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    2019年08月14日 17:43来源:未知手机版

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    作者:苏放明,深圳远东妇产医院

     
    羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是妊娠、分娩期前后母胎屏障被破坏,羊水及胎儿成分进入母体血液循环,导致孕产妇出现急性肺动脉高压和弥散性血管内凝血(DIC)病理生理学改变的一种疾病。
     
    该病发病率低而病死率高,2017年Benson报道发病率4.1/10万,病死率20.4%[1]。
     
    AFE典型的临床表现为低氧血症、低血压和凝血功能障碍,但AFE的临床表现具有高度的异质性,有以心肺功能障碍为首发或主要表现者,呼吸困难、心跳骤停、低血压休克,患者很快死亡;也有以凝血功能障碍为首发或主要表现者,阴道、创面、伤口反复出血或(和)出血不凝,低血压、呼吸困难等表现不明显,如未能及时诊断处理,最终低血压休克、心跳呼吸停止;前者称为心肺功能障碍型AFE,后者称为凝血功能障碍型AFE[2]。
     
    尽管AFE的诊断标准世界各国尚未完全统一,但以临床表现为主要依据、在妊娠分娩期及产后短时间内、出现急性心肺功能衰竭、DIC,不能用其他原因来解释,不需依赖实验室、病理及尸检来诊断的原则是一致的[3-4]。


    1 羊水栓塞DIC的早期诊断与评分


    AFE的早期诊断及时处理与母儿的预后密切相关。有条件的医院,在孕产妇分娩期及产后,发生AFE或怀疑AFE时,可急诊行食管或胸廓心脏彩超检查,了解有无肺动脉高压和右心扩大、心脏功能情况;及早抽血检查血常规、凝血4项、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、D-二聚体(DDT)等,了解有无血红蛋白下降及血小板的减少、纤维蛋白原(Fb)的消耗、ATⅢ活性下降、DDT升高,以判断有无DIC的发生。分娩量大、有条件的医院可在产房配备血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)。该仪器是床边检测仪,除可快速了解孕产妇的全血凝血功能状况外,还可以反映纤溶状态,血小板的功能,并指导血液成分的输注,且可监测肝素和肝素样抗凝物质对凝血功能的影响。TEG用于AFE的抢救治疗已有多篇文章报道[5]。深圳市人民医院2012年就在产房配备了TEG仪器,已用于多例AFE和严重产后出血孕产妇患者凝血功能的监测。
    AFE的异质性,使得其临床表现千差万别,不典型AFE或凝血功能障碍型AFE有时很难与产后出血鉴别。这时需要动态观察凝血功能的变化,30 min左右检查1次血常规和凝血功能,如果有血小板(Plt)和Fb的消耗,凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)的延长,而这些改变并不是由于出血过多或休克晚期导致的,则要考虑是AFE所致。


    DIC可发生于各种疾病,而且是病情恶化的临床表现。为了便于诊断,统一标准,国际血栓与止血学会(ISTH)根据血小板计数、纤维蛋白降解产物、凝血酶原时间及纤维蛋白浓度做出了一个评分标准,大于5分,可诊断DIC。然而,孕产妇与普通人群不同,Erez等和Clark 等分别针对孕产妇特殊的生理改变做出了改良的评分系统,其中又以Clark等的评分系统简单实用,敏感度高,可帮助产科医生早期做出DIC的诊断。现介绍如下[6]:改良的妊娠期国际血栓与止血学会DIC评分系统,血小板计数: 100×109/L=0, 100×109/L=1, 50×109/L=2;凝血酶原时间或国际标准化比率(international normalized ratio,INR)增加: 25%=0,25%~50%=1, 50%=2;纤维蛋白原水平: 2 g/L=0, 2 g/L=1。当评分≥3分时诊断DIC。


    2 羊水栓塞DIC发展过程与凝血指标改变的关系


    DIC分高凝期、低凝期和纤溶期3个阶段。当孕产妇发生AFE时,高凝期非常短暂,难以掌控。实际上,当AFE临床表现明显或医生做出AFE的诊断时,AFE的DIC大多数已处于消耗性低凝期。实验室检查表现为PT、APTT延长,Fb减少,ATⅢ活性下降。此时,血红蛋白(Hb)和血小板下降并不明显,在高凝期时DDT尚处于妊娠期的正常范围,而低凝期开始DDT已显著上升。如果AFE的病情进一步发展,大多数即便是有治疗措施,也难以阻止其进展,少数可能由于自身的原因或(和)治疗措施有效,病情不再进展。DIC进入消耗性低凝期后期时,各项凝血和生化指标进一步恶化,PT、APTT、DDT等甚至检测不出;Hb、Plt下降明显,并与患者的外出血不成比例,由于红细胞破坏增多,间接胆红素也轻中度升高,无尿或少尿使肌酐和尿素氮也上升。纤维蛋白溶解实际上在DIC的高凝期过后就已经开始了,DDT或纤维蛋白降解产物(FDP)的增高,就说明了这一点,到真正进入DIC的纤溶期时,凝血因子消耗殆尽,临床表现为难以控制的大出血或创面伤口甚至黏膜广泛性渗血[7-8]。羊水栓塞DIC这样的一个发展过程,可以通过定时抽血化验和床边血栓弹力图得到体现。

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